Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación , siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días.
La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy pre términos”, cuya edad gestacional es inferior a 32 semanas y especialmente a los “pre términos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de edad gestacional.
La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentación de un parto pre término espontáneo . La presencia de infección clínica o subclínica es sospechada, (cultivos positivos , vaginosis materna, marcadores inflamatorios elevados en liquido amniótico). Otros factores asociados son la existencia de partos preterminos previos, la situación socioeconómica desfavorable de la madre y el tabaquismo materno. La raza negra aislada se muestra como factor de riesgo en varias series. La gestación múltiple espontánea o inducida, aumenta las tasas de prematuridad y representan aproximadamente una cuarta parte de los preterminos. Las complicaciones maternas y fetales son la causa del 15 y el 25% de los pretermino. El mayor porcentaje viene representado por la hipertensión materna y la desnutrición intrauterina, seguidas por el polihidramnios.
Ante la prematuridad debemos esperar en la mayoría de los casos que haya afectación en los diferentes órganos, entre los principales tenemos :
Patología Respiratoria: La función pulmonar del pre término está comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria , asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y viene representada por el distres respiratorio por déficit de surfactante o enfermedad de Membrana Hialina seguida de las Apneas del pretermino y la displasia broncopulmonar . Otras patologías neumopaticas posibles son evolutivas como el neumotorax, la hipertensión pulmonar, actelectasia, Neumatoceles, edema de pulmón, neumonías infecciosas.
Gastrointestinales: La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa entre las 32-34 semanas; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofagico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo. Puede presentarse Enterocolitis Necrotizante en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, vasculares, hipoxemicos e infecciosos. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnostico y tratamiento precoz.
Inmunológicos: El sistema inmune del recién nacido pretermino, es incompetente respecto al recién nacido a término. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad especifica, muestra una disminución de Ig G que es de transferencia materna, con práctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente.
Hematológicos: La serie roja del pretermino tiene valores promedios inferiores a los del recién nacido a término, con una tasa de eritroblastos aumentada. Se produce un descenso progresivo de los hematíes, producida por la hemólisis fisiológica sumada a las extracciones hematicas repetidas. La reposición periódica con aliquotas de concentrado de hematíes es frecuentemente requerida en los preterminos de muy bajo peso. El uso de eritropoyetina y los suplementos férricos consiguen disminuir el número de trasfusiones necesarias. Más excepcional es la aparición de un déficit de vitamina E, que presenta rasgos de anemia hemolítica. La serie blanca del recién nacido pretermino es muy variable y sus alteraciones no son específicas. Una leucocitosis importante puede estar relacionada con la administración de corticoides prenatales o una leucopenia. Las plaquetas al nacimiento están en rango de la normalidad.
Endocrinos: se detectan signos de hiperfunción tiroidea, que puede encubrir un hipotiroidismo subyacente; Así mismo en preterminos gravemente enfermos se puede producir una hipotirosinemia transitoria. Debe realizarse un cribaje tiroideo a los 3 días de vida y repetirlo con un mes de intervalo, como practica asistencial rutinaria.
PRONOSTICO
La mortalidad neonatal es aun elevada en el recién nacido pretermino, a pesar de la mejoría de la asistencia perinatal con valores globales del 4-6 %, con una gran variación dependiente del grado de prematuridad. Cuando se buscan los factores predictores de mortalidad en la población de preterminos, se encuentran como significativos: el acortamiento de la edad gestacional, el sexo varón y el peso bajo para su edad gestacional.
SECUELAS Y SEGUIMIENTO
Dada la mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo en la población de preterminos, se hace necesario establecer programas de seguimiento protocolizados en especial para los preterminos de menor peso: Atención nutricional y seguimiento de su crecimiento. El objetivo nutricional inmediato es obtener crecimiento semejante al intrauterino, pocas veces conseguido. Atención a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje. Las alteraciones sensoriales incluyen el seguimiento oftalmológico y auditivo. Atención a los problemas del comportamiento y del aprendizaje cuya incidencia es mayor que en la población general. Integración socio-familiar, a menudo en ambientes problemáticos desde el punto de vista social, económico o cultural, con conductas parenterales variadas que frecuentemente tienden a la sobreprotección. En el otro extremo aparecen conductas negligentes que incluyen el maltrato. Existe un riesgo de muerte súbita que multiplica por 3 la del recién nacido a término.
Por: Claridania Quezada
Médico Pediatra-Nefróloga