EFE SALUD-La terapia celular CAR-T, indicada en determinados tipos de leucemia, linfoma y mieloma múltiple, consigue que pacientes que no tenían más opción de tratamiento alcancen tasas de respuesta temprana muy altas, aunque al cabo del tiempo un porcentaje de ellos recae. Aumentar la eficacia, reducir esas recaídas, y llegar a más pacientes son algunos de los retos de este avance médico en menores y adultos.
En el Día Mundial contra el Cáncer, el 4 de febrero, dos de los expertos en España en estas tecnologías de nueva generación hacen balance para EFE Salud: Antonio Pérez Martínez, jefe de Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica y director de la Unidad Cris de Terapias Avanzadas del Hospital Universitario La Paz de Madrid, y Pere Barba, jefe clínico de Terapias Avanzadas en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona.
La terapia CAR-T es un tratamiento personalizado de inmunoterapia basado en la modificación genética de los linfocitos T del paciente, las defensas del sistema inmunitario, para que puedan identificar y destruir las células tumorales.
Los dos primeros fármacos CAR-T se autorizaron en España en 2018 y desde entonces se ha dado luz verde a otros cinco, tres de la industria farmacéutica y otros dos académicos (los desarrollados en el ámbito hospitalario), para linfoma B difuso de células grandes, leucemia linfoblástica aguda B y mieloma múltiple.
La llegada de las CAR-T supuso un reto para el sistema sanitario que en 2019 puso en marcha el Plan de Abordaje de Terapias Avanzadas para coordinar el acceso y la equidad de todos los pacientes a estos tratamientos costosos y complejos.
Desde entonces, 40 centros sanitarios han sido designados para la administración de estas terapias, 29 para adultos y 11 para población pediátrica.
“El acceso a esta terapia y su implantación ha mejorado de forma importante, ahora hay unos circuitos de referencia muy robustos”, considera el hematólogo Pere Barba.
Según el informe anual de Terapias Avanzadas 2025 del Ministerio de Sanidad, desde la puesta en marcha de este plan se han tramitado 2.742 solicitudes de tratamiento, procedentes de 187 hospitales de todas las comunidades autónomas. El 93,29 % fueron resoluciones favorables y la evaluación se hizo en menos de 24 horas en la mayoría de los casos.
La terapia CAR-T ha llegado para quedarse
El pediatra y el hematólogo coinciden en destacar la puerta que estas terapias han abierto a determinados pacientes que ya habían agotado todas las alternativas de tratamiento y califican de positivo el balance de estos casi ocho años.
“Es una tecnología que ha venido para quedarse, aunque tiene todavía mucho margen de mejora, sobre todo porque estamos demostrando que es eficaz en un escenario en el que no teníamos absolutamente nada o lo que teníamos era muy tóxico para los pacientes”, en referencia a niños, niñas y adolescentes que ya no tenían más alternativas, señala el pediatra experto en onco-hematología de La Paz Antonio Pérez Martínez, que acaba de ocupar un sillón en la Real Academia Nacional de Medicina Española.
Para el hematólogo y también investigador del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) Pere Barba, el balance en adultos es óptimo: “Se han reproducido en vida real los resultados de eficacia de los ensayos clínicos y, a nivel de seguridad, los resultados son mejores que en los ensayos, porque hemos ido aprendiendo a manejar las complicaciones graves y su frecuencia ha disminuido a lo largo de estos años”.
En la población adulta, los efectos adversos más problemáticos son la neurotoxicidad (desorientación, disminución del nivel de conciencia, convulsiones…) e infecciones leves.
En los pacientes pediátricos, controlar la toxicidad del tratamiento a corto plazo en los niños y adolescentes, apunta el pediatra, es algo que se ha conseguido, pero “aún nos falta conocer toxicidades a largo plazo. A priori no creemos que vaya a ser muy problemático o no peor que la quimioterapia”, apunta Antonio Pérez Martínez.
Respuestas tempranas y remisión de la enfermedad
Cuando se trata de CAR-T, muchas veces se habla de curación, un término que todavía en España, en estos más de siete años de recorrido, se utiliza con prudencia.
En adultos con leucemia aguda linfoblástica B, la respuesta temprana completa al tratamiento (sin signos de enfermedad) está por encima del 80 %, pero al cabo del tiempo llegan las recaídas y, finalmente, es un 30 % los que presentan remisión de la enfermedad.
En linfoma difuso, un 60-70 % de los pacientes entran en respuesta tras la terapia CAR-T y hasta un 40-50 % no presenta rastro de malignidad durante un largo periodo de tiempo, por lo que se puede considerar superada la enfermedad. Los que no responden o recaen necesitan otros tratamientos.
En mieloma múltiple, las respuestas completas superan el 75 % y son duraderas, aunque existen recaídas meses o años después.
“Aunque se ha avanzado mucho, todavía hay pacientes que no responden, la eficacia tiene que mejorar”, señala Pere Barba. Este es uno de los retos de las CAR-T.
En el caso de los menores, para leucemia linfoblástica B, explica Antonio Pérez Martínez, la respuesta temprana al tratamiento es muy alta, el 90 %. Esa respuesta se va perdiendo y a los 3 años, de media, de recibir la CAR-T, ese porcentaje es del 40-45% pacientes libres de enfermedad.
“Para hablar de curación en este tipo de leucemia necesitamos más años, incluso hasta 10, porque puede haber recaídas tardías”, pero por la experiencia en otros países, como Estados Unidos, con más años de recorrido, “prácticamente hay muy poca recaída después del segundo o tercer año”.
¿Por qué se producen las recaídas?
La recaída puede producirse por varias causas. Una de ellas, explica el médico de La Paz, es que la CAR-T empleada “se va agotando”, es decir, los linfocitos T del paciente que tienen que destruir las células malignas “no puedan más” ya que, en tratamientos previos, han sido sometidos a quimioterapia y al cargar con un esfuerzo adicional “pierden la persistencia”.
Otra de las causa de recaída es lo que se denomina “escape antigénico”: “La leucemia aprende y deja de expresar la señal o diana contra la que se dirigen estos fármacos”, la CD-19, algo que ya tratan de mejorar los CAR-T de nueva generación, como los CAR-T tándem o los duales, entre otros, todavía en ensayos clínicos.
Llegar a más pacientes y a los tumores sólidos
La investigación sigue imparable en el desarrollo de las CAR-T. Aunque las indicaciones actuales son para casos muy avanzados sin más opciones de tratamiento, ya existen ensayos clínicos para administrar las CAR-T en estadios más tempranos de la enfermedad, incluso en primera linea.
Además, ahora este tratamiento celular va dirigido a determinados tipos de leucemia y linfoma, además de mieloma múltiple, “por lo que hay tumores, tanto hematológicos como no hematológicos, en los que estas terapias aún no son una realidad”. Ampliar el espectro de tumores y de pacientes es otro de los desafíos.
Precisamente, la llegada de los CAR-T a los tumores sólidos todavía está en fase de investigación debido a las dificultades que presenta la estructura sólida que dificulta la penetración de los linfocitos T modificados.
Además, explican los médicos entrevistados, los tumores sólidos son muy heterogéneos y no presentan una única diana contra la que dirigir las CAR-T, por lo que es necesario hacer tratamientos multidiana.
Sarcomas, tumores cerebrales o cánceres que expresan dianas potentes, como los de mama HER2, son candidatos y ya existen ensayos clínicos en marcha.
Pero el futuro de la terapia CAR-T no se ciñe solo al abordaje del cáncer. En el foco de la investigación ya se estudian para tratar la esclerosis múltiple o algunas enfermedades autoinmunes, como el lupus. En el sistema inmune está la clave.