La semana pasada el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó la «Cápita Diferenciada” por Grupo Etario y Factores de Riesgo para el Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo (RC). Una iniciativa de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), en cumplimiento de la Ley 87-01.
En segundo lugar, aumentó la cápita mensual del Régimen Contributivo en 204.32 pesos, destinando 199.27 pesos a ser transferido a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) para cubrir el aumento del costo de los servicios por la inflación en el sector salud. Con los 5.05 pesos restantes se establecerá un Fondo Especial para Programas Prioritarios de Salud Pública (FONSAP). Con este aumento, la cápita mensual se elevó de 1,683.22 a 1,887.54 pesos.
En tercer lugar, dentro de este aumento el CNSS destinó una cápita mensual de 12,48 pesos para elevar las coberturas de los servicios de salud garantizados a todos los afiliados al Régimen Contributivo. Las nuevas coberturas incluyen las consultas domiciliarias de psicología, y los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis, entre otras.
Y sobre todo, incorpora al catálogo de servicios a una diversidad de procedimientos de mamosplastía de reducción por gigantomastía, hipertrofia mamaria y ginecomastia, con una cobertura del 90% y un copago de solo el10%, con un tope de un salario mínimo cotizable. Aunque beneficiará fundamentalmente a las mujeres, la cobertura incluye a los hombres.
En cuarto lugar, dispuso un incremento de 250.00 pesos a los honorarios por consultas ambulatorias, elevando la misma a 750.00 pesos a partir del 1ero de noviembre del año en curso. Del aumento de la cápita se destinaron 44.71 pesos para cubrir este costo adicional por consulta, incluyendo las odontológicas, psiquiátricas y psicológicas.
En el caso de los dependientes adicionales, la nueva cápita será de 1,887.54 pesos, más 32.24 para accidentes de tránsito totalizando 1,919,78, la cual será reflejada en las Notificaciones de Pago de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) de noviembre del 2025 y recibiendo los nuevos beneficios descritos en la presente resolución a partir de diciembre del 2025.
Mayor correspondencia entre el monto de la cápita y la demanda individual de los servicios de salud para evitar exclusiones y garantizar el equilibrio
Pongamos un ejemplo para ilustrar la importancia de la cápita diferenciada. En la actualidad la cápita única y uniforme es entregada a todas las ARS por un monto fijo de 1,683.22 para cubrir las demandas de salud de los afiliados durante el mes, pago que se realiza mes tras mes, simultáneamente con puntualidad e igualdad.
Pero resulta que la demanda de servicios de salud varía notablemente según la edad y el sexo. Gran demanda al nacer con chequeos regulares durante los primeros años, luego se reduce considerablemente durante la juventud, comienza a aumentar a partir de los 40 y se multiplica durante la vejez, cada vez demandando servicios más frecuentes y de mayor complejidad y costo.
Obviamente, ante esta tendencia la entrega de una cápita igual para todos los afiliados no se corresponde con el curso natural del ciclo de vida, acentuando el riesgo de que las ARS prefieran a los jóvenes y varones, discriminando a las mujeres en edad fértil y a los envejecientes de ambos sexos. La cápita diferenciada fue establecida para corregir este desequilibrio y riesgo.
Por ejemplo, según los cálculos de SISALRIL la cápita de las afiliadas entre 12 y 14 años debería ser de 525.21 pesos, en tanto que subiría a 5,252.15 pesos para los mayores de 65 años. Un gasto diez veces mayor. Es importante señalar que esta resolución del CNSS no implica ningún aumento para los afiliados. Solo se trata de una asignación más racional de los recursos.
En la Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) siempre hemos favorecido un aumento de los honorarios médicos por consultas ambulatorias a fin de adecuarlos a la realidad del mercado de la salud. Pero también demandamos que esos aumentos vengan acompañados de un desmonte gradual de los copagos ilegales que drenan el presupuesto familiar, petición que reiteramos en esta ocasión.